Gac Med Bilbao 2009; 106: 17-21 Original Reconstrucción con aloinjerto tendón aquiles de una rotura tendón rotuliano tras prótesis de rodilla: técnica quirúrgica J.J. Iglesias-Garayo 1, J. Iglesias-López 2 Servicio Traumatología, Osakidetza, Hospital San Eloy, Barakaldo, Bizkaia, Euskadi, España, UE Correspondencia: J.J. Iglesias Garayo Servicio Traumatología. Osakidetza. Hospital San Eloy. Avda. Miranda s/n Barakaldo. Bizkaia. España UE. Telf.: 944006700 Correo electrónico: juaniglesiaslopez@hotmail.com RESUMEN La rotura del tendón rotuliano después de una artroplastia de rodilla, es una complicación poco frecuente pero muy debilitante de cara al porvenir de la articulación.Múltiples han sido las técnicas y materiales empleados para solucionar el problema, siendo la reconstrucción con aloinjertos las que mejor resultado funcional han dado. El caso que se presenta es el de una paciente de 82 años de edad que tras revisión de su PTR sufre una rotura del tendón rotuliano sin antecedente traumático, realizándose su reconstrucción mediante aloinjerto de tendón de Aquiles con recorrido intraarticular. Palabras clave: Aloinjerto, Aquiles, Intraarticular, Rotura tendón rotuliano Introducción La rotura del tendón rotuliano, es una complicación muy grave tras la implantación de una PTR. Diversos son los métodos de tratamiento, pudiendo optar entre abstención quirúrgica y colocación de ortesis, ó abordaje quirúrgico. En este último caso desde suturas, cerclajes, materiales sintéticos como fibras de carbono, colgajo rotacional del gemelo interno, plastias autólogas (fascia lata, semitendinoso, plantar delgado, recto interno), hasta por último el uso de aloinjertos, bien utilizando todo el aparato extensor (1,2,3,4), ó el tendón de Aquiles si solo precisamos reconstruir el tendón rotuliano. A su vez el uso de tendón Aquiles puede mostrar dos variantes: Una técnica standard descrita en rodillas no protetizadas, que también se puede usar tras PTR cuando la rótula no es portadora de componente protésico (5,6). Otra variante técnica si la rótula está protetizada. En estos casos Crossett publicó un trabajo en el año 2002 (7) recubriendo con el aloinjerto abierto en abanico el aparato extensor del huésped hasta el cuadriceps. No se ha realizado hasta el momento la reconstrucción del tendón rotuliano con aloinjerto de Aquiles haciendo pasar a este intraarticularmente, ya que se piensa que el aloinjerto podría ir perdiendo tensión y debilitándose al rozar con el escudo femoral de la prótesis (3).En esta paciente que se presenta, se realiza precisamente un recorrido intraarticular e intratendinoso de tal forma que, salvo pequeñas zonas (donde cambia de dirección), el aloinjerto queda totalmente cubierto. Material y Métodos Paciente de 82 años, que acude a la consulta por dolor de tres meses de evolución en rodilla derecha. La rodilla es portadora de una PTR desde hace 10 años; no ha seguido ningún control porque se encontraba perfectamente y no creía necesario acudir a revisión. Presenta movilización de ambos componentes con osteolisis de cóndilos femorales (Figura 1). Se procede a revisión quirúrgica de la prótesis.Al mes de la cirugía y sin antecedente traumático, al despertar una mañana nota dolor en cara anterior de rodilla con impotencia para la extensión ; diagnosticada de rotura tendón rotuliano se plantean las diversas opciones y la paciente decide abstención quirúrgica, por lo que se coloca una ortesis. Un mes después se convence que no es buena elección y decide operarse. La intervención se realiza mes y medio después de la rotura, procediéndose a la reconstrucción del tendón rotuliano con aloinjerto de tendón de Aquiles crioconservado.
Técnica quirúrgica
1º Toda la reconstrucción se debe llevar a cabo en extensión completa, no realizándose ninguna prueba ó test al finalizar para no provocar stress en las suturas y anclajes (4,7). Pauta postoperatoria
1ª-6ª semana: Inmovilización en extensión completa y en descarga. Resultados La paciente tras dos años de evolución presenta una rodilla completamente estable a la deambulación e indolora. Con un arco de movimiento 0º-100º. Una extensión completa y vigorosa. No utiliza ninguna ayuda para la deambulación.Es más, mientras estuvo en periodo de descarga y cuando faltaban para completarlo dos semanas se realizó artroplastia de la otra rodilla porque presentaba una gonartrosis en varo muy severa con rodilla inestable. De esta forma cuando comenzó la carga de la rodilla en la que se reconstruyó el tendón rotuliano, pudo hacerlo sin problemas. Discusión De todos los métodos propuestos para tratar la rotura del aparato extensor tras PTR, su reconstrucción con aloinjertos son los que mejor resultado funcional presentan (8).Uno de los pioneros en su utilización fue Emersson (1,2), que si obtuvo resultados aceptables, con frecuencia presentaban un déficit de extensión de unos 20º (9).Estos resultados se mejoraron al realizar Nazarian y Booth la reconstrucción en extensión completa (3). Con posterioridad Burnett et al. introdujeron nuevas modificaciones mejorándose aún más los resultados (4). Estas reconstrucciones en extensión completa, lo eran de todo el aparato extensor (tuberosidad tibial, rotuliano, rótula, y tendón del cuadriceps), sin embargo las reconstrucciones que afectaban solo al tendón rotuliano mediante aloinjerto de tendón de Aquiles, se venían realizando con ciertos grados de flexión según distintos métodos para colocar la rótula en el nivel deseado (5,6). Fueron estos mismos autores (3,4), cuando en casos en que la rótula no estaba protetizada, los que comenzaron a hacer la reconstrucción también en extensión. Crosset et al. con rótulas portadoras de prótesis publicaron un trabajo en el año 2002 (7) insistiendo del beneficio de la reconstrucción, en roturas del tendón patelar tratadas con aloinjerto de Aquiles, cuando se procede en extensión completa, y traccionando tanto a distal del aparato extensor del paciente como hacia proximal del aloinjerto. Sin embargo el aloinjerto lo utiliza totalmente extraarticular cubriendo el aparato extensor del paciente y quedando por tanto en íntimo contacto con el celular subcutáneo. Junto con la reconstrucción realizada en extensión completa, otro detalle fundamental es el tallado en forma de tejadillo en el cajetín (4), el uso de cerclajes y que el inferior diste alrededor de 1,5 cm. del extremo distal. La demostración práctica la tenemos en esta paciente. Como no disponíamos de mayor bloque óseo de aloinjerto, el cerclaje distal quedó muy próximo al borde inferior del cajetín. En el control radiológico realizado a las 48 horas, aun estando inmovilizada en extensión máxima, ya había ascendido alrededor de 5 mm., por la tensión y tracción del cuadriceps, liberándose el bloque óseo del cerclaje distal (Figura 2). Sin embargo no ha tenido ningún tipo de trascendencia, salvola plástica en la radiografía, porque se ha mantenido y sigue firme un año después (Figura 3), gracias a la acción de freno del tejadillo y del cerclaje superior. La tracción ejercidasobre el bloque óseo se descompone en dos; una que lo intenta sacar del cajetín y otraque lo intenta desplazar hacia arriba en sentido longitudinal. Al ejercerse estas tracciones el bloque se impacta aún más bajo el tejadillo en el tejido esponjoso metafisario. Por eso la distancia mínima de 2,5 cm. desde el platillo tibial, o si se realiza en rodilla no protetizada desde la superficie articular. Por otro lado el cerclaje superior evita además que se termine de voltear el bloque óseo y se escape tras el fallo del distal, puesto que resulta del todo imposible se cuele dicho bloque por debajo del cerclaje, ya que como hemos comentado antes lo abraza simplemente.
De lo dicho hasta ahora, reducción en extensión, tracción del aparato extensor y del aloinjerto, así como tallado del cajetín, se deriva la altura de la rótula. Se puede pensar que las técnicas que realizan la reconstrucción en determinados grados de flexión para que la rótula quede a una altura similar a la otra rodilla son más exactas, pero no es así. Lo primero que tenemos que conseguir es descender la rótula hasta la línea articular; si no lo conseguimos da igual el resto. Pero es que la rótula para el buén funcionamiento de la rodilla puede estar en un área entre la interlinea articular y 1,5 cm. por encima. Al realizarlo en extensión se puede pensar que si queda algo más baja podríamos tener problemas luego. No, porque como se ve el nivel rotuliano va a ascender entre 5-10mm. tras la reconstrucción por la acción del cuadriceps, y de algo de pérdida de tensión en las suturas. De ahí también el insistir en no realizar ningún test durante ó tras la reconstrucción en el quirófano. Pero como se ha comentado anteriormente lo realmente distinto a lo que se venía realizando hasta ahora es el recorrido intraarticular del aloinjerto. Todas las técnicas describen la reconstrucción bién para rótulas protésicas (3,4,7), como para las no protetizadas (5,6) haciendo el recorrido del aloinjerto completamente extraarticular. Se desechaba otra forma de reconstrucción argumentando que el contacto del aloinjerto con el escudo femoral de la prótesis, lo debilitaría (3) y degeneraría perdiendo tensión y por lo tanto dejando la reconstrucción sin sentido. Pues bien, como se describe en la técnica se realiza recorrido intraarticular e intratendinoso y tras dos años de seguimiento el resultado es excelente.
Se ha optado por el recorrido intraarticular por:
Referencias bibliográficas 3. Nazarian DG, Booth RE Jr. Extensor mechanism allografts in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat. Res. 1999; 367:123-9.[CrossRef] 4. Burnett, Stephen J. MD; Berger, Richard A. MD; De la valle, Graig J. MD; Sporer, Scott M. MD; Jakobs, Joshua J. MD; Paprosky, Wayne G. MD et al. Extensor mechanism allograft reconstruction after total knee arthroplasty: Surgical Technique. J Bone Joint Surg. Am 2005; 87-A: 175-194.[CrossRef] 6. Paul D. McNally, DO and Enrico A. Marcelli, DO. Achilles allograft reconstruction of a chronic patellar tendon rupture. Arthroscopy 1998; 14; 340-344.[CrossRef] |
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